来源：中国医疗保险

作者：梁嘉琳中国价值医疗研究中心执行主任

基于大数据的“商业统方”与“防（反）统方”

统方，又名处方统计，医院对医生用药信息量，用药单据的统计。医院强化内部运营管理、提升诊疗规范性的必要手段，然而，统方在医药“带金销售”等风潮的污染下出现异化——医院特定部门或个人在常规统方之外，专门为医药营销人员提供医生个人或临床部门一定时期内临床用药量信息，从而配合医药营销人员发放药品回扣。这就是所谓“商业统方”。

商业统方是医药购销领域的一大顽疾。早在年，原国家卫生计生委就印发文件《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（国卫办发〔〕49号），其中一个“不准”即为“不准为商业目的统方”。具体而言，医疗卫生机构应当加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限和审批程序。严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。

因此，商业统方成为医药反腐的眼中钉。据中国裁判文书网披露，近年来，与“统方”关键词有关的刑事案例分别为：56起（年）、31起（年）、67起（年）、52起（年）、57起（年）。1月15日，由中央纪委国家监委宣传部等单位联合摄制的《国家监察》专题片披露了无锡市部分医疗机构的黑色医药产业链。比如：医院信息处工作人员王伟，多年来也直接向多名医药代表出售统方，获利达多万元。王伟在专题片中表示，医院，信息科整体人员都持着法不责众的心态，进行买卖统方的黑色交易。

大型医疗机构是医药企业的兵家必争之地，其诊疗量大、用药量大，如果不依靠现代信息技术，光靠手工统计并不可行。因此，（准）医院内医院信息系统（HIS）便是商业统方的“利器”。与之相比，来自主治医师工作站、药房用药系统的统计数据存在被人为增删、篡改的可能性，比如：以往查处的违规案例中，有的药师会无中生有，将处方量加到自己关系好的医师身上，并同对方瓜分“临床费”。

近年来，医疗大数据成为“统方”和“防统方”两大阵营的主战场。年，在原国家卫生计生委的新闻发布会上，时任甘肃省卫生计生委主任刘维忠透露，该省设计“防统方”软件，杜绝医生拿回扣。当时在甘肃省二院试验的时候，一下子就发现四个医生在统计处方， 这四个医生都给了处分。在百度搜索引擎输入“统方”关键词，可发现多款防（反）统方软件的广告。这些软件都服务卫生健康主管部门、医院纪委监察室的业务需求，可对统方行为进行录屏、锁屏甚至阻断，并向有关机构自动发出预警短信。

商业统方：医院的隐秘盈利点

当商业统方被防（反）统方软件把路基本堵死，是否就销声匿迹了呢？

年以来，多位风投机构（VC）投资人、互联网医疗平台从业者向笔者确认，部分第三方互联网医疗平台——医院自建的医院——医院提供医院的信息化服务时，宁可不挣钱甚至赔钱，医院数与市场份额，支撑它们商业模式的，一是尚未得到法律法规、监管规则支持且处于“灰色地带”的医疗大数据深度开发，二是医药购销产业链。

新冠肺炎疫情暴发以来，互联网医疗行业迅猛发展。据国家卫健委规划发展与信息化司年3月披露，在国家卫生医院中，互联网诊疗比去年同期增加了17倍。一些第三方互联网服务平台的诊疗咨询量也比去年同期增长了20多倍，处方量增长了近10倍。中商情报网研究报告显示，年中国互联网医疗行业市场规模已达到亿元，年有望达到亿元。

在医药购销产业链中，为支撑一级资本市场的过高估值，尽快做大现金流甚至实现整体盈利，有的第三方互联网医疗平台甚至开始涉足违规的商业统方行为。以某款医院的信息系统为例，医院端提供“处方质控”功能模块，即“后台可查询医生开的所有线上处方，可供质控科查询并下载打印”；另在“处方管理”功能中，“通过医院开具药品处方，医院信息系统（HIS）、或对接其他系统待处理”。当医院信息系统（HIS）与医院的信息系统互相打通，客观上就给商业统方另辟蹊径。商业统方往往被包装成“数据服务”，有偿地直接提供给医药企业，或间接提供给销售外包公司（CSO）。

对于支持“带金销售”的灰色黑色产业链，今年6月，国家卫健委、国家医保局等联合印发的《年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》要求：严厉打击医药企业与合同营销组织（CSO）企业串通，虚构费用套现以支付非法营销费用的违法行为。遗憾的是，该条款仅遏制资金流（“带金销售”支付方），对信息流（商业统方实施方）尚无具体规定。

医疗、医保主管部门综合整治的对策建议

“互联网+”医疗服务是否可以实现医保在线支付——而非由患者自费支付——决定了互联网医疗的受众广度、使用频度，也是打通“在线诊疗——处方外流——医保支付”闭环的 一公里。因此，以医保支付规则推动互联网医疗的合规化，是一项重要的*策工具。

近日，国家医保局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔〕45号）（以下简称“国家医保局文件”）。在申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构应具备以下基本条件中，为打击欺诈骗保提供了全方位、全流程、全息化的数据支撑。笔者节选以下几条：

编码标准化、数据库完整性：具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件，以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库。

支持医疗、医保大数据交换共享：具备与医保信息系统数据交换的条件。

实名身份验证：依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人真实身份。

诊疗数据全程可追溯：能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

在此之前，今年7月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔〕20号），在国家层面，将依法监督管理的范围，从纳入医保支付范围的医疗费用，延伸到纳入医保支付范围的医疗服务行为，从遏制资金浪费延伸到规范诊疗行为。商业统方作为医药“带金销售”利益链条中不可替代的一环，严重影响医保基金安全，根据国务院对“协同推进医药服务体系改革”的要求，商业统方理应纳入卫健委、医保局的综合整治范围。对此，笔者建议：

基于国家卫健委关于医院、互联网诊疗、远程医疗有关文件的*策要求，各省级医保局在制订医院备案许可、省级监管平台规则等*策文件的过程中，将“开展商业统方”列入医院设立、年审的“一票否决”事项。

基于国家医保局文件的*策要求，各省级医保局在制订“互联网+”医疗服务价格和医保支付*策文件的过程中，将“开展商业统方”列入医院纳入医保支付范围的“一票否决”事项。

全国人大加快“信息安全法”“个人隐私保护法”等重点立法进程。按照国务院办公厅《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔〕47号）的要求，借鉴福州、贵州等地方立法经验，建立健全健康医疗大数据开放、保护等法规制度，建立安全防护、系统互联共享、公民隐私保护等软件评价和安全审查制度。特别是阻止、打击个别网络安全、防（反）统方软件“贼喊捉贼”，违规开展商业统方行为。

原标题：警惕医院“商业统方”掩护“带金销售”