《医保基金监管蓝皮书》指出——

我国医保基金监管面临三个问题亟待解决

年12月23日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布的《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（）》（以下简称蓝皮书）指出，随着外部环境的变化和医疗保障制度改革的深化，基金监管工作还面临一些矛盾和困难，有三大问题亟待解决。

蓝皮书指出，基金监管的法治化、规范化建设存在短板。我国虽已实施《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），但从欺诈骗保的种种行为看，仅有一部行*法规还不够。一方面，需要上位法的支持，对违约、违规责任的追究可分别依据医保协议和《条例》，但对违法行为需追究刑事责任方面还缺少法律依据，社会保险法因内容过于原则等原因，难以适应医疗保障基金监管的需要，需要加快制定医疗保障法；另一方面，应在《条例》出台的同时，出台相应配套的医疗保障基金监管业务规范或标准指南，对监督的适用范围、基本原则、组织、内容、类型与方式、程序、自由裁量基准、处罚等作出明确界定，保证医疗保障执法的公平公正。此外，目前执法主体比较薄弱，多数统筹地区尚未建立专业化、职业化的医保基金监管执法队伍，即使已经建立了执法队伍的地区，机构性质、人员设施的配备等也难以适应监管要求，多数监管人员缺乏医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景，从而影响了规范执法效率。

蓝皮书还指出，“互联网+”医药监管存在盲区。据统计，截至年底，医院仅余家；而截至年3月，医院已超过1家，医院但开展互联网诊疗服务的医疗机构数量更多。此外，有医院建立了预约诊疗制度，可提供线上服务。国家医疗保障局明确表示，符合条件的“互联网+医疗服务”也可以纳入基本医疗保障范围。对符合条件的网上医药服务，基金也可以按规定给予支付。从“互联网+医疗服务”的模式看，主要包含互联网健康咨询、互联网诊疗、医院、远程医疗、第三方医疗服务平台等。“互联网+医药服务”的法规体系尚不健全，医疗保障基金支付和诊疗项目等具体*策尚不明晰，因而存在的法律漏洞和风险都较大。如“互联网+医疗服务”诊疗过程中，对患者的身份认证、提供服务机构的资质和医疗服务范围等，都需要进行严格的监管和审查。对电子病历、电子处方、就医者的信息数据安全及用户隐私保护等也提出更高要求，医保部门实施对“互联网+医药服务”使用医保基金的监管面临更大的挑战。

蓝皮书同时指出，基金监管数据共享和交换仍存在障碍。医保基金监管数据共享和交换存在的障碍主要体现在以下几个方面：一是医保制度建立之初，参保单位和参保个人的基础信息收集不完整、不准确，基础未打牢。二是医保机构和定点医药机构数据交换不畅不足。表现在医疗机构信息系统（HIS）建设大多早于医保系统，而且医药机构往往只将与医保三个目录及*策有关的信息传送到医保数据中心，医保中心的数据不是建立在就医者 手资料上，而是被整理过的信息，无法保证信息的完整准确。另外，一些医药机构开发的系统不完善，医院管理起步逐步延伸到临床，如建立医生和护士工作站、电子化病例及智能化查房下医嘱等，采集的最重要信息往往存在隐患。三是部门间的数据交换不畅。目前，很多地区的医保数据与公安、卫健、市场监管、财*、药监等部门还未建立起顺畅的衔接通道。同时，跨地区的医保数据交换也存在障碍。

本报记者高志民

《人民*协报》（年02月08日第12版）

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