问切，中医称之为四诊，平日我们讲“四诊合参”。面对病人，你真的会问吗？能否抓住重点？开放式问诊、封闭式问诊......很多学问在里边！

广州中医药大学容锦泰老教授

问诊是全科医生应该掌握的核心技能。巧妙地问、耐心地听、细心地观察、适当地反馈，然后，你便能理解问题的奥秘。

问诊有封闭式问诊和开放式问诊两种最基本的方式。

封闭式问诊有明确的对象，有固定的答案，病人只能在有限的答案中进行选择，如医生问你：睡眠好不好?头痛不痛?咳嗽有痰吗?病人的回答只能是“好或不好”、“痛或不痛”、“有或没有”。

开放式问诊没有明确的对象，没有固定的答案，要求病人进行回忆和描述，由病人主动提供个体化的信息。如医生问：觉得自己有什么问题?最近有什么特别的感受?工作情况怎么样?家里的情况怎么样?医生可要求病人说得详细点，慢慢想，尽可能把你认为有关的事情都告诉我。开放式问诊一般采用诸如“是什么”、“为什么”、“怎么样”、“能不能让我知道”等句式，尽量了解病人独特的主观感觉、体验和认识，尽量包含与病人有关的所有客观事实。

封闭式问诊一般以疾病为中心，以了解与疾病有关的客观证据为目的，所得到的答案有一定的规律性，同类病人之间的个体差异不明显，而且，其中已包含医生的鉴别诊断思路和医生的主观引导。由于时间和目的的限制，专科医生以采用封闭式问诊为主，这对简单的问题来说可能已经足够了，而如果病人的问题涉及到广泛的背景和关系，封闭式问诊就会显示出明显的局限性。开放式问诊一般以病人为中心，以了解病人的主观体验和完整的背景为目的，所得到的答案即使在同类病人之中也有明显的个体化倾向，包括病人的个性、价值观、生活目的、疾病因果观、健康信念模式、疾患体验、疾患的意义、病患行为、人际关系、家庭生活、社区背景、社会生活等许多方面。

一般来说，全科医生应该先采用封闭式问诊，了解疾病或问题的性质、类型和特征。然后采用开放式问诊。了解病人的主观体验、问题的背景和来龙去脉。必要时还应该交替采用以上两种问诊方法，以使自己完整、准确、深刻地理解病人及其问题。

如果病人对开放性提问的回答已离题太远，可以用封闭式问诊把话题引导到正题上，如医生说:“让我们接着讨论一下…问题，好吗?”

1.开放式问诊

病人为什么在这特定的时刻带着特定的问题来就诊?就诊的原因和目的是什么?病人就诊的原因可能是:①躯体方面的疼痛或不适难以忍受。②严重的

焦虑。③出于管理方面的目的(就业体检、开病假条、医疗证明等)。一般体检或咨询。⑤躯体化问题(情感问题或社会问题)。

医生可以问:你最近有什么特殊的感觉?你最担心的事是什么?你需要我做什么?你觉得自己过得好吗?什么事情一直困扰着你?生病对你的生活有什么影啊?

了解病人的疾病因果观和健康信念模式。

病人总是根据自己的疾病因果观来叙述病史的，并过分强调支持自己的疾病因果观的线索，忽视其他重要的信息。了解病人的疾病因果观，有利于理解病人叙述病史的方式、就诊的目的和潜在的问题。医生可以问:你觉得自己的问题是怎么回事?你认为是什么因素一直影响你的健康?有什么因素能改善你的健康吗?健康信念模式是指个人对自身健康的价值观念，即问题多严重时才认为自己病了，什么情况下才去求医，平时关心自身健康的程度，是否愿意采取预防疾病和促进健康的措施等。医生可以问:你认为自己的问题有多严重?你担心会有严重的后果吗?你觉得有必要改变自己的生活方式和不良行为吗?你希望医生怎样帮助你?咨询
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